CONTEXTE

• Le Magnésium a une longue et intéressante histoire avec le monde de l’anesthésie
• Bien que n’ayant jamais disparu de la pharmacopée de l’anesthésie, il fait ces dernières années un retour en force notamment avec l’Opioid Free Anesthesia
• À l’exception de son utilisation dans l’asthme aigu grave ou le bronchospasme sévère, il n’est pas commun de l’évoquer dans la gestion aiguë des voies aériennes
• Ce post va donc s’atteler à décrire l’intérêt hypothétique du Magnésium dans le contexte spécifique de l’Induction en Séquence Rapide (ISR) de l’anesthésie générale

3 EFFETS DU MAGNÉSIUM DANS LE CONTEXTE DE L’ISR DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

EFFET « ANTI-CATÉCHOLAMINE »

• Il est supposé que le Magnésium atténue la sécrétion de catécholamines endogènes secondaire à l’intubation par son action sur la médullosurrénale et les terminaisons nerveuses du système adrénergique
• Il est supposé que le Magnésium entre en compétition avec l’action du Calcium sur les canaux ioniques de la médullosurrénale et des terminaisons nerveuses du système adrénergique, ce qui prévient la réponse en lien avec la libération de catécholamines endogènes induite par le Calcium (1, 2, 3)
• L’une des premières études menées chez l’Homme a testé l’utilisation du Magnésium dans le contexte de l’ISR date de 1989 (4) :
  • Prospective, randomisée, double aveugle
  • Groupe intervention : Injection de Sulfate de Magnésium 60 mg/kg avant l’administration de Thiopental et Succinylcholine
  • Groupe témoin : Injection de NaCl 0.9% avant l’administration de Thiopental et Succinylcholine
  • Après l’intubation, les auteurs trouvaient que la Fréquence Cardiaque (FC) ne changeait pas et que l’augmentation de la Tension Artérielle Systolique (TAS) augmentait moins dans le groupe Magnésium que dans le groupe Placebo (p < 0.05)
  • Dans le groupe Magnésium, les concentrations plasmatiques d’adrénaline et de noradrénaline endogènes après l’intubation étaient significativement moins importantes que dans le groupe Placebo
• D’autres études ont démontré des résultats similaires concernant l’atténuation de l’augmentation de la FC, une augmentation moins importante de la TAS et de la TAM lorsque le Magnésium était administré avant l’intubation avec des taux plasmatiques de catécholamines endogènes plus bas (5,6,7,8)

DIMINUTION DES FASCICULATIONS EN LIEN AVEC L’ADMINISTRATION DE SUCCINYLCHOLINE

• Bien que la mode se retrouve dans le diction « Succ(inylcholine) sucks and Roc(uronium) rocks », nous sommes convaincus chez BLOCKCHOC que la Succinylcholine a encore de beaux jours devant elle, et donc les fasciculations qui l’accompagnent aussi
• Quelques auteurs ont émis l’hypothèse que le Magnésium pourrait diminuer l’intensité et l’importance des fasciculations en lien avec l’administration de Succinylcholine (9, 10, 11, 12, 13)
• L’idée sous-jacente serait une diminution de l’augmentation de la kaliémie et des myalgies par la diminution de l’importance et de l’intensité des fasciculations
• L’idée est sympa, malheureusement, les preuves sont contradictoires (14)

EFFICACITÉ PLUS RAPIDE ET ACTION ALLONGÉE DES CURARES

• Il est supposé que le Magnésium puisse atténuer la libération d’Acétylcholine présynaptique au niveau de la jonction neuromusculaire en antagonisant l’action du Calcium
• Les autres mécanismes pour expliquer ces deux effets sont (16, 17) :
  • La réduction de la sensibilité de la membrane post-synaptique à l’Acetylcholine
  • La modification du seuil d’excitabilité de la membrane post synaptique
• Malheureusement encore, les données concernant ces mécanismes sont contradictoires et dépendent de nombreux facteurs parmi lesquels bien sûr le curare utilisé

CONCLUSION

• J’aime bien le Magnésium
• Pour le bronchospasme, pour les arythmies, pour l’Opioid Free Anesthesia ou la Low Opioid Anesthesia
• Maintenant est-ce que je l’utiliserais dans le contexte de l’ISR ?
  • Les contres :
    • Les preuves ne sont pas aussi solides que le marteau de Thor et pour la plupart assez contradictoires
    • Attention à ne pas devenir des chimistes avec comme danger la gestion imprévisible des interactions Magnésium-Curares, Magnésium-Hypnotiques, Magnésium-Amines
    • Le risque de prolonger l’action de la Succinylcholine alors que l’une des raisons de son utilisation est sa courte durée d’action (cet argument se retrouve dans des études menées par des anesthésistes, alors que dans le contexte des urgences ou des soins intensifs, quand tu dois intuber, tu dois intuber et si tu n’y parviens pas c’est le scalpel qui sauvera ton patient, pas l’éventuel retour à une ventilation spontanée encore plus pourrie qu’avant l’injection de la Succi)
    • Injecter trop rapidement, l’effet hypotenseur artériel est fréquent, encore plus lorsque l’ISR se fait dans un contexte de patient en état de choc
    • Les adeptes de la « vraie » séquence rapide, qui n’iront d’ailleurs pas jusqu’à cette conclusion diront qu’une ISR c’est Hypnotique + Curare et c’est tout putain !!!
    • La charge cognitive qui résume les 4 points précédents. Dans une situation pouvant être difficile, moins il y aura de choses à faire, plus sure sera la procédure…
  • Les pours :
    • Pour faire illusion et rajouter un tiret pour les pours : j’aime bien le Magnésium
    • C’est l’effet « anti-catécholamine » qui me semble être le plus intéressant et qui pourrait m’amener à utiliser le Magnésium dans ce contexte
    • Le fait de se placer dans une attitude « thinking outside of the box » et ainsi de s’intéresser à l’utilisation du Magnésium dans le contexte spécifique des urgences et des soins intensifs
  • La réponse à la question est donc NON pour le moment, je n’utiliserai pas le Magnésium avant une ISR (il y a autre chose à faire !!!)
  • Par contre, après la lecture de cette biblio, son utilisation en anesthésie et en dehors de l’ISR a certainement sa place avant l’injection de l’hypnotique et du curare…

BIBLIOGRAPHIE

1. Douglas WW, Rubin RP. The mechanism of catecholamine release from the adrenal medulla and the role of calcium in stimulus-secretion coupling. J Physiol 1963; 167:288-310
2. Lishajko F. Releasing effect of calcium and phosphate on catecholamines, ATP, and protein from chromaffin cell granules. Acta Physiol Scand 1970; 79:575-85
3. Sasaki R, Hirota K, Roth SH, Yamazaki M: Extracellular magnesium ion modifies the actions of volatile anesthetics in area CA1 of rat hippocampus in vitro. Anesthesiology 2002; 96:681-7
4. James MFM, Beer RE, Esser JD. Intravenous magnesium sulfate inhibits catecholamine release associated with tracheal intubation. Anesth Analg 1989; 68:772-6
5. Puri GD, Marudhachalam KS, Chari P, Suri RK. The effect of magnesium sulphate on hemodynamics and its efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 1998; 87:808-11
6. Durmus M, But AK, Erdem TB, Ozpolat Z, Ersoy MO: The effects of magnesium sulphate on sevoflurane minimum alveolar concentrations and haemodynamic responses. Eur J Anaesthesiol 2006; 23:54-9
7. Yap LC, Ho RT, Jawan B, Lee JH. Effects of magnesium sulfate pretreatment on succinylcholine-facilitated tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Sin 1994; 32:45-50
8. Ashton WB, James MFM, Janicki P, Uys PC. Attenuation of the pressor response to tracheal intubation by magnesium sulphate with and without alfentanil in hypertensive proteinuric patients undergoing caesarean section. Br J Anaesth 1991; 67:741-7
9. Stacey MR, Barclay K, Asai T, Vaughan RS. Effects of magnesium sulphate on suxamethonium-induced complications during rapid-sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1995; 50:933-6
10. Sakuraba S, Serita R, Kosugi S, Eriksson LI, Lindahl SG, Takeda J. Pretreatment with magnesium sulphate is associated with less succinylcholine-induced fasciculation and subsequent tracheal intubation-induced hemodynamic changes than precurarization with vecuronium during rapid sequence induction. Acta anaesthesiologica Belgica 2006; 57:253-7
11. Danladi KY, Sotunmbi PT, Eyelade OR. The effects of magnesium sulphate-pretreatment on suxamethonium-induced complications during induction of general endotracheal anaesthesia. Afr J Med Med Sci 2007; 36:43-7
12. Kumar M, Talwar N, Goyal R, Shukla U, Sethi A. Effect of magnesium sulfate with propofol induction of anesthesia on succinylcholine-induced fasciculations and myalgia. J Anesthesiol Clin Pharmacol 2012; 28:81-5
13. Ahsan B, Rahimi E, Moradi A, Rashadmanesh N. The effects of magnesium sulphate on succinylcholine-induced fasciculation during induction of general anaesthesia. J Pak Med Assoc 2014; 64:1151-3
14. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR. Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103:877-84
15. Ghoneim MM, Long JP. The interaction between magnesium and other neuromuscular blocking agents. Anesthesiology 1970; 32:23-7
16. Sinatra RS, Philip BK, Naulty JS, Ostheimer GW. Prolonged neuromuscular blockade with vecuronium in a patient treated with magnesium sulfate. Anesth Analg. 1985;64:1220-2
17. Fuchs-Buder T, Wilder-Smith OH, Borgeat A, Tassonyi E. Interaction of magnesium sulphate with vecuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth. 1995;74:405-9